Załącznik nr 6  
do Zarządzenia Nr 19 /OR /2025
Wójta Gminy Łodygowice 
z dnia 20 lutego 2025 roku

Zestawienie dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania publicznego do kontroli
Dotyczy umowy nr…………………………………… z dnia …………………..
Tytuł zadania ……………………………………………………………………..

lp	Nazwa wydatku/towaru/
usługi 	Numer dokumentu księgowego
(faktury)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Lp  rodzaju kosztu w sprawozdaniu	Ogółem wartość faktury	Łączna kwota wydatku rozliczanego w ramach zadania ( zł) 	Wydatek poniesiony z dotacji (zł)	Wydatek poniesiony ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego (zł)	Data zapłaty	Data wykonania usługi	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

Oświadczam, iż wymienione w zestawieniu  rachunki, faktury itp., w kwocie określonej w kolumnie 8, nie były i nie będą przedkładane innym instytucjom  uczestniczącym w finansowaniu wymienionego w umowie zadania, celem uzyskania dotacji na jego dofinansowanie. 

……………………………………………………………………
( podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
   do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy)